交通事故の治療に健康保険を利用することは可能か

交通事故の被害に遭ってけがをしたため病院で治療を受ける必要が発生した場合、健康保険を使うことができるのかが問題となります。

というのは、治療のために訪れた病院から「健康保険は使えません」といわれることがあるからです。

この点、交通事故の場合には、加害者側の保険会社が治療費の負担をしてくれることが多いため、被害者は健康保険を使うべきか否かについて考えることがないでしょう。

しかし、実際には、健康保険を使えるのか否か、使えるのであれば使うべきか否かという問題は、被害者にとってみれば、後の損害賠償請求にあたって大きく影響することになります。

 

健康保険は使えるのか

まず、交通事故の被害者が病院で治療を受けた場合、誰が治療費を支払わなければならないのかというと、それは治療を受けた被害者本人です。

しかし、交通事故の被害者が自分で治療費を支払わなければならないとすると、その金額が高額になる場合があり、被害者の負担が大きくなりすぎて、通院が困難になる可能性があります。

このことは、交通事故ではない理由でけがをしたために治療を受ける場合も同様なのですが、例えば転倒してけがをしたという場合には健康保険を使って治療を受けることができるため、自己負担額は3割で済むということになります。

このように、健康保険が使えるか否かという問題は、被害者自身の自己負担額が3割で済むのか全額負担となるのかという意味で大きな問題なのです。

では、健康保険の利用ができない場合にはどのようなケースがあるかというと、

  • 業務上の災害の場合(労災保険で保障)
  • 法令違反による負傷の場合(飲酒運転・無免許運転など)
  • 第三者の行為による負傷(事件や事故などで第三者から怪我をさせられた場合)

があります。

一見すると、交通事故は、上記の「第三者の行為による負傷」の場合に該当するとも考えられますが、厚生労働省は平成23年8月9日付け「犯罪被害や自動車事故等による傷病の保険給付の取扱いについて」により、「犯罪や自動車事故等の被害を受けたことにより生じた傷病は、一般の保険事故と同様に、医療保険の給付の対象となる。」という通達を出しています。

このことからすると、交通事故の被害に遭ってけがをした場合の治療費については、問題なく健康保険が使えることになります。

では、なぜ病院によっては健康保険の利用を断るところがあるのでしょうか。

その理由はいろいろ考えられますが、最も大きな理由としては「健康保険を利用されると病院の収入が低くなるから」ということが考えられます。

患者が健康保険を利用しない場合には病院の自由診療となります。

健康保険を使用して診療を受けた場合、患者は、自己負担分として治療費の3割(自己負担分)を支払う必要があります(残りの7割は健康保険が医療機関に対して支払います)。

また、保険診療の場合、診療報酬の点数単価は1点10円と計算されます。

他方で、自由診療の場合には、患者が治療費の全額を負担する必要があります。

また、治療費は医療機関の裁量で決定することができるとされており、健康保険を使用した場合の数倍となることもあります(自由診療の点数単価は1点20円とするのが多いと考えられます)。

したがって、健康保険による治療を行う場合、病院の収入は自由診療の場合より少なくなってしまうのです。

この他にも、健康保険を利用する場合には保険の範囲内での治療しかできないため、高度な治療や特別な治療が受けられない場合があります。

これに対して、自由診療の場合には充実した治療ができるため、治療のために健康保険の利用を認めない病院もあります。

よって、交通事故の被害者が治療のために健康保険を使えるか否かという問いに対しては「健康保険を使うことはできる」という回答になります。

健康保険を使うべきか

では、健康保険を使うべきケースとはどのような場合でしょうか。

交通事故の加害者が任意保険に加入していない場合

この場合、被害者は自賠責保険に対して保険金の支払いを求めることになりますが、自賠責保険には支払基準があるほか、傷害に関する保険金の上限が120万円と設定されています。

したがって、治療費の金額が大きくなってしまい、上限120万円を超えるようなことになると、休業損害や傷害慰謝料などのその他の損害に対して自賠責保険から保険金が支払われなくなってしまいます。

そのため、治療費の金額をできるだけ低く抑えて、休業損害や傷害慰謝料などのその他の損害に対しても保険金が支払われるようにする必要があります。

被害者本人にも過失がある場合

被害者に過失がないという場合であれば、治療費の金額が大きくなったとしても加害者側の保険会社が全額負担してくれるため、特に問題になることはありません。

しかし、例えば、被害者本人にも過失があるという場合には事情が変わります。

仮に、交通事故の過失割合が被害者30%対加害者70%であったとします。

この場合、被害者に発生した損害のうち、70%は加害者側の保険会社に請求することができますが、30%については被害者の自己負担ということになります。

仮に治療費として100万円かかったとすると、そのうち70万円しか請求できず、30万円は自己負担となります。

もっとも、通常は加害者側の保険会社が治療費を全額支払ってくれているため、被害者はあまり意識していません。

そこに大きな落とし穴があります。

例えば、治療費100万円の他にも休業損害や傷害慰謝料などで100万円、合計200万円の損害が発生していたとします。

そのうち、治療費100万円については、加害者側の保険会社が支払ってくれていたとします。

そうすると、被害者が加害者に対して損害賠償を請求できる金額は

200万円×70%-100万円=40万円

ということになります。

しかし、健康保険を使っていたという場合、治療費は100万円まで達することがなく、自由診療が保険診療の2倍の点数単価ということが多いため、実際の治療費は50万円であるということがあります。

また、被害者が負担することになるのは自己負担額3割に相当する15万円であるということになります。

そのため、被害者に発生した損害額は治療費15万円と休業損害や慰謝料などで100万円、合計115万円となります。

そして、加害者側の保険会社が病院に支払う治療費も15万円にとどまることになります。

そうすると、被害者が加害者に対して損害賠償を請求できる金額は

115万円×70%-15万円=65万5000円

ということになります。

つまり、健康保険を使った場合、一見すると、被害者に発生した損害額が減少することになりますが、被害者にも過失がある場合には、手元に残る金額が大きくなります。

最後に

このように、交通事故の被害者が病院で治療を受ける場合には、健康保険を使った方が良いというケースがあります。

病院からは「健康保険は使えない」という説明を受けることもありますが、その場合でも病院と交渉してみることをお勧めします。

それでもなお健康保険の利用を認めないという場合には、私は病院を変えることをお勧めしています。

というのは、その病院は患者のことよりも病院の利益を優先しているといえるからです。

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